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Wie viel Schutz bietet die HPV-Impfung vor Gebärmutterhalskrebs?
Von der Redaktion "GUTE PILLEN – SCHLECHTE PILLEN" , Februar 2008:
 Die Impfung mit Gardasil® soll Frauen vor Krebs des Gebärmutterhalses schützen. Sie wurde als erste "Impfung gegen Krebs" gefeiert. Es dauerte nur wenige Monate, bis sich die Krankenkassen zur Kostenübernahme entschieden hatten. Jetzt ist die erste Euphorie verflogen und kritische Stimmen verschaffen sich Gehör, denn die Impfung für Mädchen im Alter von 12-17 Jahren bietet keinen sicheren Schutz vor Gebärmutterhalskrebs.
 Viele Eltern und ihre Töchter stehen vor der Frage: Ist die neue Impfung gegen Warzenviren (Humane Papillom-Viren, HPV) sinnvoll oder nicht – Viren dieser Gruppe gelten als wichtigste Auslöser für Gebärmutterhalskrebs. Es gibt mehr als 100 verschiedene HPV-Typen (siehe Kasten). Der Gardasil®-Impfstoff der Firma MSD Sharp & Dohme (Merck & Co., Inc., USA) enthält virusähnliche Partikel von vier HPV-Typen, unter anderem von den beiden, auf die am häufigsten der Krebs des Gebärmutterhalses zurückgeführt wird. Die im Impfstoff enthaltenen Partikel selbst sind nicht ansteckend, können aber einen Schutz vor Infektionen aufbauen. Da die Impfung überhaupt nur wirkt, wenn noch keine Infektion mit diesen HPV-Typen erfolgt ist, und weil die Viren beim Geschlechtsverkehr übertragen werden und das Infektionsrisiko mit der Zahl der Sexualpartner steigt, muß frühzeitig geimpft werden (insgesamt dreimal). Deshalb spricht man auch von "Mädchenimpfung". Es ist jedenfalls schwierig, eine eindeutige Empfehlung für oder gegen die Impfung zu geben.
Vorschnell auf den Markt gebracht
Die Zulassung des Impfstoffes erfolgte auf einer sehr schmalen Wissensbasis: Als Gardasil® im Jahr 2006 in Deutschland auf den Markt kam, waren die beiden für die Bewertung des Impfstoffs entscheidenden großen Untersuchungen noch nicht einmal abgeschlossen! Die Zulassung beruhte auf Daten früher klinischer Studien – zum Teil sogar mit einem „Prototyp“ von Gardasil® – und auf vorläufigen Ergebnissen der beiden unfertigen großen Studien. Trotz dieser unbefriedigenden Datenlage wurde die Impfung rasch in einige nationale Impfprogramme aufgenommen. In Deutschland empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut die Impfung seit März 2007 für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren.
Der europäische Gardasil®-Vertreiber Sanofi Pasteur MSD sorgte für Medienrummel: In den Niederlanden setzte er Eltern und Ärzte in Rundfunk und anderen Medien mit einer gigantischen Werbekampagne zu den Gefahren der Papillom-Viren unter Druck („Schütze deine Tochter“). In den USA erreichte es der Konzern durch massive Lobbyarbeit, daß in einigen Staaten die Impfung aller Mädchen bereits als Voraussetzung für den Schulbesuch gefordert wird (1). In Texas ist sie tatsächlich ab 2008 für alle 11-12-jährigen Mädchen Pflicht. Das ist sicher kein Zufall: Der ehemalige Stabschef des Gouverneurs, Mike Toomey, hat inzwischen einen (wahrscheinlich lukrativeren) Job beim Hersteller von Gardasil® (2).
All dies klingt alarmierend, sagt aber natürlich nichts über den tatsächlichen Nutzen der Schutzimpfung aus. Was ist an den in der Öffentlichkeit kursierenden Behauptungen wirklich dran?
Ein nahezu 100%iger Impfschutz?
Oft wird die gute Wirksamkeit des Impfstoffes betont. In den beiden großen klinischen Studien zu Gardasil® mit rund 20.000 jungen Frauen ist aber überhaupt kein Tumor des Gebärmutterhalses aufgetreten. Dafür waren die Studien auch viel zu kurz. Außerdem wurden bei den Teilnehmerinnen alle 6 bis 12 Monate Zellabstriche der Gebärmutterhalsschleimhaut gemacht und auf potentielle Krebsvorstufen untersucht. Bedenkliches Gewebe wurde entfernt. Tumoren konnten so gar nicht entstehen. Um den Nutzen der Impfung zu belegen, wurde zu einer Hilfskonstruktion gegriffen und die Häufigkeit von Zellveränderungen untersucht, die eine Krebsvorstufe sein könnten. Wenn die Impfung deren Häufigkeit verringert, wird sie auch die Krebsrate senken – so jedenfalls die Hypothese. Sie klingt zunächst plausibel, sollte aber gut untermauert sein. Ein etwas genauerer Blick in die Ergebnisse der beiden großen Gardasil®-Studien lohnt sich deshalb (3), (4):
- Berücksichtigt man bei der Auswertung allein jene Zellveränderungen, die auf den im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen beruhen, ergibt sich tatsächlich eine Wirksamkeit von nahezu 100%. Bei den geimpften Frauen wurden drei Jahre nach der Impfung keine Zellveränderungen durch diese HPV-Typen entdeckt. Dies alles gilt aber nur für die Frauen, die sich vor und während der Impfungen noch nicht mit einem der im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen angesteckt hatten. Gegen mindestens 14 weitere gefährliche HPV-Typen (5) schützt der Impfstoff überhaupt nicht.
- Bei Frauen, die sich bereits vor Abschluß der dreimaligen Impfung mit einem der im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen angesteckt haben, nützt Gardasil® nichts.
- Für junge Frauen mit sexueller Erfahrung erscheinen Auswertungen realistischer, in denen alle HPV-Typen unabhängig von Infektionszeitpunkt berücksichtigt werden. Schließlich weiß man zu Impfbeginn in der Regel nicht, ob bereits eine Infektion mit HPV da ist. In der Gesamtauswertung fällt der Nutzen dann überraschend gering aus: Obwohl die beiden vom Impfstoff abgedeckten HPV-Typen 16 und 18 für 70% der höhergradigen, also bedenklicheren Zellveränderungen am Gebärmutterhals verantwortlich sein sollen (siehe Kasten), verringert die Impfung die Häufigkeit der Zellveränderungen verursacht durch alle HPV-Typen nur wenig: Mit Impfung waren im Jahr 13 von 1.000 Frauen betroffen, ohne Impfung 15 von 1.000. Das ist ein Unterschied von 0,2% (6).
Wie gefährlich sind humane Papillomviren (HPV)?
Von den mehr als 100 bekannten menschlichen (humanen) Papillom-Viren (HPV) befallen mehr als 35 die Geschlechtsorgane. Die HPV-Infektion wird weltweit am häufigsten beim Geschlechtsverkehr übertragen. Fünf Jahre nach Beginn der sexuellen Aktivität findet sie sich bei jeder zweiten jungen Frau. Kondome können das Übertragungsrisiko verringern. Die Infektion verläuft in der Regel ohne Beschwerden. Unser körpereigenes Abwehrsystem sorgt zudem dafür, daß sie meist spontan abklingt, zu 70% bis 90% innerhalb von ein bis zwei Jahren (7).
Einige Risikofaktoren – beispielsweise viele Entbindungen, Rauchen oder die Langzeiteinnahme der „Pille“ – begünstigen jedoch eine chronische Infektion. Manche Frauen entwickeln in der Folgezeit an der Schleimhaut des Muttermundes Zellveränderungen mit unterschiedlichem Schweregrad. Diese so genannten Dysplasien werden als Vorstufe von Krebs angesehen. Aber auch sie bilden sich überwiegend mit der Zeit zurück oder entarten nicht. Wie häufig sich letztlich aus den veränderten Zellen ein Krebs des Gebärmutterhalses entwickelt, ist unklar (8). Am häufigsten sind Frauen zwischen 35 und 55 Jahren betroffen, etwas weniger stark ältere Frauen. Gebärmutterhalskrebs ist in Deutschland mit 3,2% aller Krebserkrankungen von Frauen glücklicherweise relativ selten. Da er bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen meist rechtzeitig erkannt und erfolgreich behandelt werden kann, macht Gebärmutterhalskrebs nur 1,8% aller Krebstodesfälle bei Frauen aus.
Mindestens 16 der mehr als 100 HPV-Typen gelten als Hochrisikotypen für Krebs. 70% der Erkrankungen an Gebärmutterhalskrebs werden auf die Typen 16 und 18 zurückgeführt, gegen die Gardasil® schützen soll.
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Viele offene Fragen
Unklar bleibt in den Studien, in welchem Ausmaß sich bei geimpften jungen Frauen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten, Zellveränderungen am Gebärmutterhals entwickeln, die auf den vielen HPV-Typen beruhen, die nicht durch die HPV-Impfung abgedeckt sind. Ohne
dies zu wissen, lässt sich letztlich weder der tatsächliche Nutzen der
Impfung noch die Rolle anderer krebsbegünstigender HPV-Typen
zuverlässig bewerten (9).
Weil die Impfung nur gegen bestimmte HPV-Typen
wirkt, kann nicht ausgeschlossen werden, daß sie eventuell die
Besiedelung mit anderen – auch gefährlichen – Papillom-Viren fördert.
Darauf deuten bereits die vorhandenen Studien hin. Ungeklärt ist auch,
wie lange die Impfung tatsächlich schützt und ob, beziehungsweise wann,
Auffrischimpfungen erforderlich sind.
Noch drängender ist die Frage, ob die Impfung
den natürlichen Verlauf der Infektion beeinflusst. Wie bei Windpocken
könnte die Infektion schwerer verlaufen, wenn sie nach Abklingen des
Impfschutzes erst im höheren Alter auftritt (10). Auch könnten Frauen
im Vertrauen auf den Impfschutz weniger motiviert sein, an
Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs teilzunehmen. Diese
kann und darf die Impfung nicht ersetzen.
Zu den Nebenwirkungen
Vier von fünf Frauen reagieren an der Injektionsstelle mit Schmerzen,
Rötung, Schwellung und Juckreiz, jede siebte mit Fieber. Auch
schwerwiegende Reaktionen wie Krampfanfälle oder Lähmungen werden mit
der Impfung in Verbindung gebracht, sogar drei Todesfälle. Zwei junge
Frauen sollen an Gefäßverschlüssen gestorben sein, die aber auch durch
die „Pille“, mit der beide verhütet haben, ausgelöst worden sein
könnten. Ein geimpftes Mädchen ist an einer Herzmuskelentzündung
gestorben, die bereits vor der Impfung bestanden haben soll (11). Bei
einer geimpften jungen Frau entwickelte sich eine Krebsgeschwulst im
Bereich der Schamlippen (12).
Beim Preis kräftig zugelangt
Mit rund 450 € für die drei erforderlichen Impfungen ist Gardasil® die
mit Abstand teuerste Impfung für Kinder und Jugendliche. Der Schutz vor
Infektionen durch die vier Papillom-Viren kostet doppelt so viel wie
die vollständige Impfung gegen acht Kinderkrankheiten. Da der
überzogene Hochpreis jetzt etabliert ist, werden weitere HPV-Impfstoffe
(das Präparat Cervarix® von GlaxoSmithKline wird demnächst auf den
Markt kommen) entsprechend teuer werden. Pro Jahr wird das Medikament
die Kassen schätzungsweise eine halbe Milliarde Euro kosten. Dieses
Geld wird in anderen Bereichen des Gesundheitswesens fehlen.
Unter Einfluß?
Die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) hat es
versäumt, den Preis der Impfung herunter zu handeln, bevor sie diese in
den allgemeinen Impfkalender aufgenommen hat. Der damals noch
verantwortliche Vorsitzende der STIKO, Heinz-Josef Schmitt, wird sogar
mit den Worten zitiert, Geld sei in Deutschland vorhanden (13). Diese
Sicht mag auch dadurch beeinflusst sein, daß er 2006 – vier Monate vor
Markteinführung des Impfstoffes – vom Gardasil®-Hersteller einen mit
10.000 € dotierten Preis erhalten hat „für sein besonderes Engagement zur Förderung des Impfgedankens“
(14). Von einem Vorsitzenden einer öffentlich eingesetzten Kommission
wäre zu erwarten gewesen, daß er den Preis des Impfstoffherstellers
entschieden ablehnt. Schließlich besteht ein beträchtlicher
Interessenkonflikt, da er über dessen Produkte zu befinden hat.
Inzwischen hat der damals verantwortliche STIKO-Vorsitzende übrigens
zur Impfstoff-Firma des Schweizer Pharmakonzerns Novartis gewechselt
(15)
In anderen Ländern wurden niedrigere Preise
ausgehandelt: In Australien erfolgte die Aufnahme in das nationale
Impfprogramm erst nach weitreichenden Zugeständnissen des australischen
Gardasil®-Anbieters. Die dreimalige Impfung kostet dort „nur“
umgerechnet rund 290 €, in den USA sogar noch etwas weniger.
Unter der Voraussetzung, daß man Gardasil® für
arme Länder empfehlen würde, ist eine HPV-Impfung für diese Länder
schlichtweg unbezahlbar. Aber gerade dort erkranken Frauen besonders
häufig an Gebärmutterhalskrebs. Maßnahmen zur Früherkennung durch
Frauenärztinnen und -ärzte sind wenig verbreitet. Allerdings sind
Impfungen unter solchen Bedingungen nicht leichter durchzuführen als
eine effektive Vorsorge.
Empfehlung der Redaktion „Gute Pillen – Schlechte Pillen“
Daß die Impfung gegen humane Papillom-Viren (HPV) schon wenige Monate
nach der Zulassung offiziell für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17
Jahren empfohlen worden ist, hält die Redaktion von „Gute Pillen – Schlechte Pillen“
für verfrüht. Angesichts der Vielzahl der potenziellen krebserregenden
HPV-Typen fällt der Schutz vor Gebärmutterhalskrebs bescheiden aus. Wer
sich impfen läßt, sollte sich nicht in Sicherheit wiegen. Regelmäßige
Vorsorgeuntersuchungen sind weiterhin erforderlich. Mit rund 450 € für
die erforderlichen drei Impfungen ist Gardasil® inakzeptabel teuer.
www.gutepillen-schlechtepillen.de
Quellen:
(1) arznei-telegramm 2007; 38: 57-9
(2) Worst Pills x Best Pills 2007; 13: 69-71
(3) Garland, S.M. et al.: N. Engl. J. Med. 2007; 356: 1928-43
(4) Future II Study Group: N. Engl. J. Med. 2007; 356: 1915-27
(5) Dunne E. F. et al JAMA 2007; 297 p. 813-9
(6) Bezogen auf Patientinnenjahre; vgl. (4)
(7) Lippman, A. et al.: Can. Med. Ass. J. 2007; 177: 484-7
(8) arznei-telegramm 2006; 37: 117-9
(9) vgl. (1)
(10) Lippman, A. et al.: Can. Med. Ass. J. 2007; 177: 484-7
(11) vgl. (1)
(12) Sawaya, G.F. et al N Eng J Med 2007; 357: 1155-6
(13) arznei-telegramm 2007; 38: 15
(14) Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V., Presseinformation, Juni 2006
(15) Ärzte Zeitung vom 20.9.2007
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